Dizii AF - Tugas Rangkuman Farmakoterapi 2 " Angina Pectoris "
“ ANGINA PECTORIS ”
Sejarah dan Pengertian Angina
Sejarah medis menunjuk pada penyebutan pertama angina pektoris pada tahun 1772 oleh William Heberden selama presentasi makalahnya yang berjudul 'Some account of the disorders of the breast' di Royal College of Physicians di London (Zhou dkk., 2005). Angina pektoris adalah gejala utama dari Sindrom Koroner Akut (ACS) yang mengarah ke Penyakit Jantung Koroner (PJK). Patofisiologi SKA dimulai dengan terbentuknya aterosklerosis pada arteri koroner yang memberikan vaskularisasi ke otot jantung. Adanya aterosklerosis menyebabkan vasokonstriksi dan pembentukan trombus arteri koroner yang dapat mengganggu perfusi miokard. Iskemia dan nekrosis otot miokard menyebabkan nyeri dada, perubahan listrik miokard dan sekresi protein jantung. Sindrom koroner akut terdiri dari Angina Tidak Stabil (UA) dan Infark Miokard Akut (IMA), yang meliputi Infark Miokard Elevation NonST (NSTEMI) dan Infark Miokard Elevation ST (STEMI). Penyakit ini paling banyak ditemukan pada usia 40-60 tahun, lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada pasien SKA disebabkan oleh IMA. Infark miokard akut diprediksi menjadi pembunuh umum pertama di dunia pada tahun 2020 yang berjumlah 36% dari seluruh kematian.
Patofisiologi
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplai oksigen ke sel – sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (aterosklerosis koroner). Penyebab aterosklerosis tidak diketahui secara pasti, tetapi jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang berperan atas penyebab aterosklerosis. Aterosklerosis merupaka penyakit arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Pada kondisi jantung yang sehat apabila kebutuhan meningkat, maka arteri koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi, apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai repons terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) ke miokardium. Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabolisme yang bersifat aerobic menjadi metabolism anaerobic.
Metabolism anaerobic dengan perantaraan lintasan glikolitik jauh lebih tidak efisien dibandingkan dengan metabolism aerobic melalui fosforilasi oksidatif dan siklus kreb. Pembentukan fosfat berenergi tinggi mengalami penurunan yang cukup besar. Metabolism anaerob akan memiliki hasil akhir berupa asam laktat yang akan mengurangi pH sel dan menimbulkan nyeri. Kombinasi hipoksia, penurunan ketersediaan jumlah energy, dan juga asidosis menyebabkan gangguan fungsi ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang terserang berkurang menyebabkan pemendekan serabut sehingga kekuatan dan kecepatannya berkurang. Selain itu, gerakan dinding sekmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal. Bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali berkontraksi. Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah hemodinamika. Respons hemodinamika dapat berubah – ubah, sesuai dengan ukuran sekmen yang mengalami iskemia dan derajat respon reflex kompensasi oleh sistem saraf otonom. Berkurangnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan mengurangi volume sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut) (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016).
Macam-macam Angina
- Angina Stabil
Angina stabil juga dikenal sebagai angina tipikal, klasik atau akibat usaha, dan mengacu pada nyeri dada yang dapat diprediksi saat aktivitas. Hal ini dihasilkan oleh peningkatan permintaan pada jantung dan disebabkan oleh penyempitan tetap pembuluh koroner, hampir selalu oleh ateroma. Angina klasik adalah bentuk paling umum dari angina dan, oleh karena itu, juga disebut angina pectoris tipikal. Biasanya ditandai dengan rasa terbakar, berat, atau sesak yang berlangsung lama di dada. Beberapa episode iskemik mungkin muncul atipikal dengan kelelahan ekstrim, mual, atau diaforesis—sementara yang lain mungkin tidak berhubungan dengan gejala apapun (silent angina). Presentasi atipikal lebih sering terjadi pada wanita, pasien diabetes, dan orang tua. Angina klasik disebabkan oleh penurunan perfusi koroner karena obstruksi tetap arteri koroner yang dihasilkan oleh aterosklerosis. Karena obstruksi tetap, suplai darah tidak dapat meningkat, dan jantung menjadi rentan terhadap iskemia setiap kali ada peningkatan permintaan, seperti yang dihasilkan oleh aktivitas fisik, stres atau kegembiraan emosional, atau penyebab lain dari peningkatan beban kerja jantung.
- Angina Tidak Stabil
Angina tidak stabil diklasifikasikan antara angina stabil dan infark miokard. Pada angina tidak stabil, nyeri dada terjadi dengan frekuensi, durasi, dan intensitas yang meningkat dan dapat dicetuskan oleh usaha yang semakin berkurang. Manifestasi angina tidak stabil dapat diekspresikan dengan cara berikut: Setiap episode angina istirahat lebih dari 20 menit, setiap angina onset baru, setiap peningkatan (crescendo) angina, atau bahkan perkembangan sesak napas yang tiba-tiba. Gejala tidak berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin. Angina tidak stabil adalah bentuk sindrom koroner akut dan memerlukan perawatan di rumah sakit dan terapi yang lebih agresif untuk mencegah perkembangan menjadi MI dan kematian. Hal ini ditandai dengan rasa sakit yang terjadi dengan semakin sedikit tenaga, yang berpuncak pada rasa sakit saat istirahat. Patologinya mirip dengan yang terlibat dalam infark miokard, aku aku aku.
- Angina Mikrovaskular
Sindrom koroner akut adalah keadaan darurat yang biasanya diakibatkan oleh pecahnya plak aterosklerotik dan trombosis parsial atau lengkap dari arteri koroner. Sebagian besar kasus terjadi akibat gangguan lesi aterosklerotik, diikuti oleh aktivasi trombosit dari kaskade koagulasi dan vasokonstriksi. Proses ini berpuncak pada trombosis intraluminal dan oklusi vaskular. Jika trombus menyumbat sebagian besar pembuluh darah, dan jika oklusi tidak diobati, dapat terjadi nekrosis otot jantung. MI (nekrosis) ditandai dengan peningkatan kadar serum biomarker seperti troponin dan creatine kinase. Sindrom koroner akut dapat muncul sebagai infark miokard dengan elevasi segmen ST, infark miokard dengan elevasi segmen ST, atau sebagai angina tidak stabil.
- Angina Prinzmetal
Angina Prinzmetal adalah pola angina episodik yang jarang terjadi yang terjadi saat istirahat dan disebabkan oleh spasme arteri koroner. Gejalanya disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otot jantung akibat spasme arteri koroner. Meskipun individu dengan bentuk angina ini mungkin memiliki aterosklerosis koroner yang signifikan, serangan angina tidak berhubungan dengan aktivitas fisik, detak jantung, atau tekanan darah. Angina Prinzmetal umumnya merespon dengan cepat terhadap vasodilator koroner, seperti nitrogliserin dan penghambat saluran kalsium. Ini jarang terjadi. Ini terjadi saat istirahat dan disebabkan oleh spasme arteri koroner, lagi-lagi biasanya berhubungan dengan penyakit ateromatosa.
Penyebab
Beberapa penyebab angina pektoris menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016), yaitu :
1. Faktor penyebab
- Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh tiga factor :
Faktor pebuluh darah : aterosklerosis, spasme, dan ateritis.
Faktor sirkulasi: hipotensi, stenosis aorta, dan insufisiensi aorta.
Faktor darah: anemia, hipoksemia, dan polisitemia.
- Peningkatan curah jantung dapat disebabkan oleh aktivitas emosi, makan terlalu banyak, anemia, hipertiroidisme.
- Peningkatan kebutuhan oksigen miokard dapat disebabkan oleh kerusakan miokard, hipertrofi miokard, hipertensi diastolik.
2. Faktor predisposisi
- Dapat diubah (dimodifikasi) : diet (hiperlipidemia), merokok, hipertensi, obesitas, kurang aktivitas, diabetes mellitus, pemakaian kontrasepsi oral.
- Tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, ras, hereditas.
3. Faktor pencetus serangan :
- Emosi atau berbagai emosi akibat sesuatu situasi yang menegangkan, mengakibatkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah, dengan demikian beban kerja jantung juga meningkat.
- Kerja fisik terlalu berat dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan kebutuhan oksigen jantung.
- Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrik untuk pencernaan sehingga menurunkan ketersediaan darah untuk suplai jantung (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan darah untuk pencernaan membuat nyeri angina semakin buruk).
- Sajian yang dingin dapat mengakibatkan vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen.
Manifestasi Klinis
Nyeri biasanya lebih hebat di atas dada, meskipun nyeri dapat menyebar ke bahu, lengan, leher, rahang, dan punggung. Klien mendeskripsikan sensasi sebagai pengencangan, seperti terjepit, atau tercekik. Dyspepsia sering kali menjadi keluhan utama. Klien lebih sering merasakan nyeri pada lengan kiri, karena merupakan arah percabangan aorta. Namun, klien dapat merasakan nyeri pada lengan yang lain. Klien Nampak pucat, merasa seperti pingsan, atau dispnea. Nyeri sering berhenti dalam waktu kurang dari 5 menit, tetapi nyeri dapat terjadi secara intens saat berlangsung. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa jantung tidak mendapatkan cukup darah dan oksigen. Klien yang mengabaikan tanda peringatan ini, berisiko mengalami penyakit yang serius atau kematian yang tiba – tiba jika mereka tidak segera mendapatkan perawatan dari dokter. Klien mungkin akan mengalami serangan angina berulang, tetapi terapi mengurangi bahaya serangan yang fatal (Rosdahl & Kowalski, 2017).
Sedangkan menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016) mengatakan bahwa manifestasi klinis dari angina pektoris, yaitu ditandai dengan nyeri dada substernal atau retrosternal yang menjalar ke leher, tenggorokan daerah interskapula atau lengan kiri. Nyeri ini berawal sebagai rasa terhimpit, rasa terjepit atau rasa terbakar yang menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan kadang hingga pundak, bahu dan leher kiri bahkan sampai ke kelingking kiri. Perasaan ini juga dapat pula menyebar ke pinggang, tenggorokan, rahang dan ada juga yang sampai ke lengan kanan. Rasa tidak enak ini juga dapat dirasakan di ulu hati, tetapi jarang terasa di daerah apeks kordis. Nyeri dapat disertai beberapa atau salah satu gejala, seperti keringat dingin, mual dan muntah, lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting). Serangan nyeri berlangsung hanya beberapa menit (1 – 5 menit) tetapi dapat hingga lebih dari 20 menit. Tanda yang lain, yaitu :
- Pemeriksaan fisik di luar serangan umumnya tidak menunjukan kelainan yang berarti. Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah, tekanan darah meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.
- Pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh bising sistolik terdengar pada pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.
- Nyeri hilang atau berkurang bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
- Gambaran EKG: depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
- Gambaran EKG sering kali normal pada waktu tidak timbul serangan.
Farmakoterapi angina
1. Farmakoterapi Lini pertama
- Inhibitor Beta-adrenergik Bloker
Obat ini diketahui memodulasi dan/atau menghambat pengikatan ligan endogen ke reseptor beta adrenergik. Ada tiga jenis reseptor beta. B1 reseptor, ditemukan terutama di jantung, dan aktivasi mereka menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan denyut jantung (HR). B2 reseptor terutama terletak di bronkus dan otot polos perifer. Aktivasi mereka menghasilkan vasodilatasi dan bronkodilatasi. B3 reseptor terutama ditemukan di jaringan adiposa tetapi juga di jantung, dan aktivasinya membantu dengan termoregulasi dan menurunkan kontraktilitas miokard (Elgendydkk., 2014; 2016). Inhibitor beta adrenergik menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan memperlambat denyut jantung, mengurangi kontraktilitas miokard, dan tekanan darah. Mereka juga meningkatkan waktu untuk perfusi koroner dengan menurunkan HR dan meningkatkan waktu diastolik, sehingga mengubah determinan perfusi kolateral. Beta blocker direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan angina terutama karena mereka memperbaiki angina, mengurangi risiko infark ulang, kematian jantung mendadak serta semua penyebab kematian pada pasien pasca infark miokard dan pasien gagal jantung sistolik.
- Calcium Channel Blockers
Penghambat saluran kalsium menghambat masuknya kalsium ke dalam sel otot jantung dan otot polos dari tempat tidur arteri koroner dan sistemik. Efek keseluruhan dari ini terlihat sebagai penurunan laju pembakaran jantung, penurunan kontraktilitas miokard, vasodilatasi dan penurunan tekanan darah. Semua penghambat saluran kalsium, oleh karena itu, ditandai arteriolarvasodilator yang menyebabkan penurunan tonus otot polos dan resistensi vaskular (Mulqueen, 2015). Penghambat saluran kalsium mengerahkan efeknya terutama dengan menurunkan resistensi vaskular, sehingga menurunkan afterload yang mengarah pada pengurangan konsumsi oksigen miokard. Oleh karena itu, obat ini efektif dalam pengobatan angina yang diinduksi usaha. Kemanjuran mereka dalam angina vasospastik adalah karena relaksasi arteri koroner.
- Nitrat
Nitrat organik (Isosorbide-5-mononitrate, Nitroglycerine dan Isosorbide dinitrat) termasuk di antara terapi lini pertama untuk angina pektoris karena efek relaksasinya pada otot polos vaskular. Saat memasuki sel otot polos, mereka biasanya diubah menjadi nitrit dan akhirnya menjadi oksida nitrat. Oksida nitrat mengaktifkan enzim guanylate cyclase dan meningkatkan produksi siklik guanosin monofosfat (cGMP) dalam sel otot polos. Hal ini memicu defosforilasi rantai ringan miosin, yang berpuncak pada relaksasi otot polos pembuluh darah. Menurut Abrams (1985; 1992), pada dosis sangat rendah, rendah hingga sedang dan tinggi, cGMP masing-masing menyebabkan venodilatasi, dilatasi arteri, dan dilatasi arteriol. Misalnya, nitrogliserin melebarkan vena yang lebih besar, mengurangi aliran balik vena ke jantung (preload), dan ini pada akhirnya mengurangi kontraksi miokard atau beban kerja jantung (Mulqueen, 2015).
2. Farmakoterapi Lini Kedua
- Antagonis Saluran iSodium
Ranolazineadalah penghambat saluran natrium yang digunakan dalam pengobatan angina pektoris. Ini menghambat fase akhir dari arus natrium (Itidak), mengurangi kelebihan natrium dan kalsium intraseluler miokard, menyeimbangkan pasokan dan permintaan oksigen miokard, dan pada akhirnya meningkatkan fungsi diastolik (Chaitman, 2006; Mulqueen, 2015; Saad dkk., 2016). Obat ini diindikasikan untuk pengobatan angina kronis dan dapat digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan terapi tradisional lainnya. Namun, obat ini sering digunakan pada pasien yang gagal merespon terapi lini pertama. Ranolazine dimetabolisme secara ekstensif di hati, terutama oleh keluarga CYP3A dan juga oleh CYP2D6. Ini membutuhkan kehati-hatian terutama dalam polifarmasi yang melibatkan obat pemanjang interval QT. Hal ini terjadi karena ranolazine sendiri memperpanjang interval QT.
- Potassium Channel Stimulants
Contoh khas dari kelas obat ini adalah nicorandil. Ini adalah vasodilator kuat dan menyebabkan vasodilatasi dengan merangsang saluran kalium. Obat ini direkomendasikan dalam pedoman Eropa sebagai obat pilihan kedua untuk pengobata angina pektoris. Dalam uji coba angina secara acak, nicorandil secara signifikan mengurangi resiko titik akhir primer komposit kematian kardiovaskular, infark miokard non-fatal, atau masuk rumah sakit yang tidak direncanakan untuk dada nyeri. Hal ini terutama disebabkan oleh pengurangan risiko angina yang membutuhkan perawatan di rumah sakit (Jain et al., 2017).
3. Agen Lain-lain
- Allopurinol atau Febuxostat
Allopurinol menurunkan jumlah asam urat yang dihasilkan baik secara langsung maupun tidak langsung dengan menghambat enzim xanthine oxidase, sehingga produksi asam urat secara langsung berkurang. Sedangkan penurunan sintesis purin oleh penghambatan umpan balik amidophosphoribosyltransferase adalah pendekatan tidak langsung. Mekanisme yang tepat dari efek anti-iskemik allopurinol ini tidak jelas., tetapi penghambatan xantin oxsidase dapat mengurangi stress oksidatif. Rajendraet et al., (2011) melaporkan bahwa pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil Allopurinol 600 mg/ hari secara signifikan meningkatkan vasodilatasi pembuluh darah koroner, menghilangkan stress oksidatif yang terkait dengan kondisi tersebut. Febusoxtatis juga merupakan inhibitor xanthine oksidase yang kuat. Secara khusus, ini adalah inhibitor selektif non-purin dari enzim ini, yang secara aktif terlibat dalam produksi asam urat. Jadi, dengan menghambatnya secara potensial dan selektif, Febuxostat mengurangi pembentukan asam urat dan efeknya relatif lebih besar daripada Allopurinol. Agen secara signifikan mengurangi atau meningkatkan stressoksidatif (terlihat di hampir semua kondisi penyakit, termasuk angina).
- Testosteron
Bukti menunjukan bahwa hormon mungkin merupakan kandidat yang baik untuk terapi angina. Misalnya, Chou et al., (1996) melaporkan bahwa testosteron menyebabkan dilatasi arteri koroner yang signifikan dan peningkatan aliran darah koroner yang sesuai pada manusia. Mekanisme aksi ini kemungkinan besar berkaitan dengan fisiologi saluran ionik pada otot polos pembuluh darah. Testosteron meningkatkan disfungsi endotel dan mungkin menjadi kandidat yang efektif untuk angina pektoris. Studi sebelumnya mengungkapkan manfaat anti-iskemik testosteron yang diberikan secara transdermal, intramuskular, dan secara oral. Peningkatan diameter arteri koroner pada pasien pria dengan penyakit arteri koroner dengan infus testosteron intrakoroner, mengkonfirmasikan efek vasodilatasi koroner. Sampai saat ini, nilai terapeutik dari penggantian testosteron untuk angina pektoris tetap menjadi kekosongan yang penting.
DAFTAR PUSTAKA
Chou, T. M., Sudhir, K., Hutchison, S. J. et al., 1996. Testosterone induces dilation of canine coronary conductance and re sistance arteries in vivo. Circulation. 94(10):2614– 2619.
Elgendy, I. Y., Mahmoud, A., Conti, C. R. et al., 2014. Beta-blockers in the management of coronary artery disease: are we on the verge of a new paradigm shift? Recent Pat Cardiovasc Drug Discov. 9(1):11–21.
Jain, A.,Elgendy, I. Y., Al-Ani, M., Agarwal, N. and Pepine, C. J. 2017. Advancements in pharmacotherapy for angina. Expert Opinion in Pharmacotherapy. 18(5): 457–469.
Mulqueen, K. 2015. Antiaginal drugs. In: K. Whalen, R. Finkel andT. A. Panavelil (Editors) Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology. 6th Edition.Wolters Kluwer, Philadelphia, pp 281 – 287.
Ns. Reni Yuli Aspiani, S. 2016. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskuler, Aplikasi NIC & NOC. EGC. Jakarta.
Rajendra, N. S., Ireland, S., George, J. et al., 2011. Mechanistic insights into the therapeutic use of high-dose allopurinol in angina pectoris. Journal of American College of Cardiology. 58(8):820– 828.
Rosdahl, B. C., dan Kowalski, T. M. 2017. Buku Ajar Keperawatan Dasar, Gangguan Kardiovaskuler, Darah & Limfe, Kanker, Gangguan Muskuloskletal, Alergi, Imun & Gangguan Autoimun, Terapi Oksigen, Edisi 10. EGC. Jakarta.
Saad, M., Mahmoud, A.Elgendy, I. Y. et al., 2016. Ranolazine in cardiac arrhythmia. Clinical Cardiology. 39(3) : 170– 178.
Zhou, L., Zuo, Z. Chow, M. S. et al., 2005.Danshen: an overview of its chemistry, pharmacology, pharmacokinetics, and clinical use. Journal of Clinical Pharmacology. 45(12):1345– 1359.
Komentar
Posting Komentar